腰椎间盘突出的诊断和检查

　　一、诊断要点：腰椎间盘突出在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发，发病率男女无明显差别。当出现以下症状时，可怀疑出现腰椎间盘突出。

　　1）有腰部以上在外伤后出现腰部疼痛或单侧下肢疼痛。

　　2）腰疼部位多位于下腰部偏一侧，腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性疼，可伴有麻木感。

　　3）单侧鞍区（骑自行车与车座接触的部位）或一侧（双侧）小腿外侧，足背外侧或内侧疼痛或麻木，或疼痛和麻木同时存在。

　　4）腰或腿疼痛，在卧床休息后多可缓解，下床活动一段时间后又出现疼痛。

　　5）行走时疼痛加重，不能完全站直行走，多数病人需用手扶腰部疼痛一侧，咳嗽、打喷嚏或提重物时疼痛突然加重。

　　诊断方法：

　　拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。多数腰椎间盘突出症患者，还需要根据临床症状或体征作出诊断。主要的症状和体征是：

　　1、腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性;

　　2、在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛;

　　3、小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

　　二、腰椎间盘突出的鉴别诊断 ：

　　腰椎间盘突出需与下面的几个疾病进行鉴别诊断：

　　1、腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

　　2、腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

　　3、腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

　　4、椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

　　5、脊膜瘤及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

　　三、腰椎间盘突出的检查方法

　　1、X片 腰椎平片在腰椎间盘突出症的诊断中是必不可少的，这除了作为诊断椎间盘突出的参考外，更重要是可以提供腰椎化脓性炎症、原发肿瘤及转移癌等多种疾病鉴别诊断，所以，一张清晰而且标准的腰椎正侧，双斜位及动力位片应是作为检查的常规。

　　2、CT 目前，CT检查已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断的准确率为83%~100%。直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，硬膜囊和神经根鞘受压变形或移位，并能诊断极外侧型的突出。对继发的征象如黄韧带肥厚，椎管狭窄、侧隐窝狭窄，及小关节增生，椎板增厚等，能清楚显示。

　　3、MRI MRI在T2加权图像上，椎间盘的信号较T1加权像明显增强，退变后的椎间盘信号则明显降低，可以清晰地观察到椎间盘边缘处的炎症水肿组织形成的亮点以及神经根受压迫的变化。MRI检查可以了解椎间盘与硬膜、脊髓的位置关系。

　　4、造影检查

　　1）脊髓造影 椎间盘突出的基本造影征象为硬膜前间隙压迹或充盈缺损，椎管内结构受压后移。正位见一侧椎管充盈异常或两侧对称性狭窄，同时合并一侧或两侧神经根鞘显影不良或中断。因该项检查具有创伤性，在具有CT或MR检查时一般不做此检查。

　　2）椎间盘造影 椎间盘造影术又称髓核造影术，是将造影剂注射到椎间盘内，观察髓核的形态，反映椎间盘的病理特点。1988年北美脊柱协会制定了椎间盘造影的指征：持续4月以上的严重下腰痛，无论是否伴有下肢放射痛，对任何保守治疗的方法均无反应。间盘造影应提供四个方面的信息：间盘形态改变，主观疼痛反应，间盘压力或造影剂注入量，邻近节段对照。正常椎间盘能容纳1.5ml—2.5ml的造影剂。多于3ml表明有纤维环破裂的可能。

　　5、肌电图 根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

　　腰椎间盘突出常用的特殊检查方法：

　　1、直腿抬高试验（Lasegue 、征）：患者仰卧，检查者一手握住患者躁部，另一手置于膝关节前方，使膝关节保持伸直位，将肢体抬高到一定角度，患者感到疼痛或抵抗时为阳性，并记录抬高角度。一般以60 为分界线。

　　2、屈骸伸膝试验（Kemig 征）：患者仰卧、屈髓屈膝，当屈髓伸膝时引起患肢疼痛者为阳性。

　　3、直腿抬高加强试验（Bragard 征）：患者仰卧、患膝关节伸直，逐渐抬高患肢至患者感到根性痛时，再将距小腿关节突然背伸，如根性痛加剧为阳性。

　　4、股神经牵拉试验：患者俯卧位，骸、膝关节完全伸直，将下肢抬起。使髓关节处于过伸位，出现大腿前方痛为阳性，此试验可使股神经张力增高，从而刺激被突出椎间盘所压迫的神经根。临床上，腰2 一3 、腰3 一4 椎间盘突出时多为阳性。

　　5、屈颈试验（Lindner 征）：患者取坐位或半坐位，双下肢伸直。检查者将手置于头顶部，使颈部前屈，如引起患侧下肢痛即为阳性。其机制主要为在屈颈时，脊髓随之向上移位，以致与突出物相接触的神经根受牵拉而产生疼痛。

　　6、健腿抬高试验（Fajersztajn 征）：方法与直腿抬高试验相同，当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。其机制是直腿抬高健肢时，健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远侧及健侧移动，从而使患侧的神经根也向远侧和向中线方向移动引起患侧腰痛和放射痛。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。

　　腰椎间盘突出的自我检查：

　　在日常生活中，若有突然闪腰、扭伤、搬举重物后等明显诱因，甚至没有任何诱因，出现腰痛、下肢串麻、疼痛等一系列症状时，可进一步从下面几个方面自我检查

　　1、急性扭伤后，是否有跛行，如一手扶腰或患侧下肢怕负重而呈一跳一跳的步态，或是习惯性身体前倾而臀部凸向一侧的姿态。

　　2、腰椎是否因为试图避免疼痛而向一侧偏弯，偏弯后是否在一定程度上可缓解疼痛。

　　3、疼痛是否表现为坐起、站立或步行时疼痛加重，躺下时疼痛减轻。

　　4、咳嗽、排便或大笑时腰痛症状是否加重，或出现腿痛腿麻。

　　5、仰卧位休息后，若疼痛仍不能缓解，可尝试在侧卧位、弯腰、屈髋、屈膝时疼痛症状是否缓解。

　　6、俯卧位，用手按压腰椎正中及两侧，是否有明确的压痛。

　　7、仰卧位，然后坐起，观察患侧下肢是否可因疼痛而使膝关节屈曲。

　　8、仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢抬高，观察是否因疼痛而使其高度受到限制。

　　腰椎间盘突出的检查项目：

　　1．专科检查：

　　x线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前突消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查（或MRI）可显示椎间盘突出的部位及程度。

　　2．常规检查： 全血细胞计数+三分类； ABO血型鉴定； RH血型鉴定； 尿液分析； 大便常规； 肝功能常规； 肾功能常规； 血电解质常规； 凝血常规； 心电图； 胸片； 输血前五项检查； 血糖。

　　3、神经系统检查：包括坐骨神经支配区的感觉、运动、反射等检查。

　　1）感觉检查：当神经根受到刺激时，可表现为痛觉过敏，而当神经根受累时间较长或受压较明显时，则出现痛觉减退或消失。其感觉障碍的部位取决于突出的部位。腰4-5椎间盘突出的病人，感觉障碍区多出现在小腿外侧、后外侧或足背的内缘。而骶1神经根受累时，感觉障碍则出现在足跟部或足外缘。腰1-3的高位椎间盘突出，其感觉障碍区同样符合根性分布的特点。

　　2）运动障碍及肌萎缩：当腰4-5椎间盘突出时，可出现患侧踇趾背伸力减弱。神经根受压时间较长或较重时，可出现足的背伸力、外展力减弱。腰5-骶1椎间盘突出时，患足及趾的跖屈力可有不同程度减弱。患肢肌肉萎缩有两方面因素：一是由于患肢疼痛，负重减少引的废用性萎缩；二是由于神经根受压导致下运动单位损害。

　　3）反射改变：当骶1神经受到刺激或压迫时，跟腱反射可表现为减弱或消失，这时诊断腰5- 骶1椎间盘突出有重要参考价值。如果患侧膝反射出现异常，应警惕是否存在腰3- 4椎间盘突出。有人认为腰4- 5椎间盘突出约有5%可出现膝反射亢进或减弱。

　　4、体格检查

　　1）直腿抬高试验和加强试验：病人仰卧，双下肢伸直，检查者抬高患侧下肢，至出现坐骨神经痛为止。正常情况下，下肢可抬高70°～90°，在腰椎间盘突出时，多明显低于此度数即出现较重的坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性。另有人认为，先屈髋屈膝后伸膝，诱发疼痛与对侧比较，其结果比直腿抬高试验更敏感。加强试验的方法同直腿抬高试验，待出现坐骨神经痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失时，再将踝关节被动背屈，如出现神经紧张度进一步增高而引起疼痛。此试验可帮助鉴别直腿抬高试验阳性是神经还是肌肉因素所致，

　　2）健肢抬高试验：患者仰卧，当健肢被抬高时，健侧的神经根牵拉硬膜囊向远端移动，从而使患肢的神经根亦向下、向中线移动。当突出物位于神经根的内侧时，神经根向下移动受到限制，压力增大，引起疼痛。如突出物位于神经根的外侧时，此试验为阴性。

　　3）屈颈试验：患者取坐位和半坐位，双下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定紧张状态，令病人屈颈，如引起下肢的放射痛为阳性。原因是从上方牵拉硬膜囊和脊髓刺激了神经根。

　　4）股神经牵拉试验：病人俯卧位，患侧膝关节伸直或医师将患者小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方疼痛为阳性。在腰2-3或腰3-4间盘突出时，此试验为阳性。当腰椎后凸明显时，做此试验可因骨盆后旋而产生腰痛，但无股神经痛，不可误认为阳性。

　　5）仰卧挺腹试验：腰椎间盘突出的病人直腿抬高试验多为阳性，但一些经常练功的人由于关节韧带松弛，直腿抬高到90°时仍可不出现疼痛，此时可用仰卧挺腹试验加以鉴别。患者仰卧，做抬臀挺腹的动作，使臀部、背部离开床面，出现患肢的放射痛为阳性。