红斑狼疮妊娠期激素剂量的选择

　　 尽管关于糖皮质激素对胎儿的影响问题仍存在争议，但不少资料表明，妊娠后的红斑狼疮患者不宜停用激素。因为激素有助稳定病情，否则会使红斑狼疮复发，病情恶化，累及重要脏器，重则可危及生命。但妊娠期使用的激素剂量不宜过大，尤其是前三个月，最好控制在泼尼松l10mg/d。因为糖皮质激素可能影响胎儿唇、口腔的发育，使唇裂、腭裂等发生率升高。三个月后，胎儿口腔发育已经基本完成，激素用量可以放宽，根据病情调整药物剂量。妊娠期间出现病情活动，强的松用量可增加至l30 mg/d，有研究认为，此剂量对胎儿影响不大。如病情加重，必须加大剂量才能控制急性发作或恶化，可短期内应用大剂量激素，甚至有学者应用冲击治疗。但必须注意激素除对胎儿有影响外，还可增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率，必须慎重衡量。对于狼疮病情比较活动的患者，必须及时终止妊娠，确保母亲安全。

　　妊娠期激素种类的选择也十分重要。妊娠期用药多选用不易通过胎盘的泼尼松（强的松），胎盘可产生11 b 脱氢酶，能将母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11 酮基形式，经胎盘代谢失活，对胎儿的影响较少。而地塞米松可以通过胎盘屏障影响胎儿（透过胎盘比例大约46％），故不宜使用，仅用于治疗胎儿疾患（如分娩前应用促进胎儿肺成熟）。甲泼尼龙经胎盘代谢失活比例不详。

　　 围手术期激素的应用

　　分娩是一种应激状态，分娩时应增加激素用量，使用氢化可的松术前100mg静脉滴注，术后25-100mg静脉滴注，q6h/q8h。或使用甲泼尼龙40~80mg/d，静脉滴注。产后第3天恢复产前剂量，视病情发展产后还可以加用溴隐停和免疫抑制剂等。

　　 产后激素的应用

　　产后视病情调整激素剂量。若患者病情稳定，仅需小剂量激素治疗，可以母乳喂养。母亲服用泼尼松l20mg/d，甲泼尼龙l8mg/d，乳汁中含量可忽略不计，并推荐于服药3-4小时后哺乳。地塞米松，无相关数据，不主张应用。如超出上述剂量，或产后使用溴隐停和免疫抑制剂治疗，需人工喂养。

　　 综上所述，红斑狼疮患者妊娠期糖皮质激素的应用非常考究。需合理应用，谨慎衡量，确保证母婴的安全与健康。

　　产科处理

　　 （1）孕期监护：按高危妊娠处理，校正孕周，常规胎儿监护，包括胎动，胎心监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分。

　　（2）分娩时处理：要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测L/S比值，同时将地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎儿肺成熟，L/S≥2，可及时终止妊娠，单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。

　　 （3）免疫抑制剂应用：为了避免产时或产后SLE病情加重，临产开始泼尼松（强的松）剂量加倍（不超过60mg/d），并加用氢化可的松100mg静滴，持续至产后2～3天，产后2～4周起逐渐减少泼尼松用量，严重肾型SLE伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺800～1000mg静滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤50mg/d口服，肝脾大，血小板进行性下降者，长春新碱2mg/周，静滴。

　　（4）母乳喂养问题：因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳，雌激素可诱发SLE活动，不能用以回乳。

　　 预后

SLE患者预后差，10和20年的成活率分别只有75％和50％（Jacobsen，1999）。以往临床上对SLE妇女认为妊娠会给其带来生命之虞，采取一旦妊娠就终止妊娠的措施，由于患病妇女迫切要求生育和近年来监测与治疗手段的改进，采取病情缓解半年以上者允许其妊娠，可明显降低母儿的死亡率，SLE妊娠中流产，早产，死胎及胎儿生长受限的发生率明显高于正常人群，胎儿丢失是正常人群的2～3倍，这是内科与产科领域中值得关注的问题。